Zgłoś się na badania

Dane osobowe

Mężczyzna

Kobieta

Imię

Nazwisko

Rok urodzenia

Adres e-mail

Telefon komórkowy

Miasto

Dane medyczne

Wzrost w cm

Waga w kg

Palenie papierosów

Choroby

Tak

Nie (jestem osobą zdrową)

Nazwa choroby

Krótki opis dotychczasowego leczenia

Dokumenty / załączniki

Pierwotna diagnoza i ew. histopatologia

Ostatni wypis ze szpitala

Opis ostatniej diagnozy obrazowej

Ostatnie wyniki laboratoryjne

* Pola wymagane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Biokinetica S.A. moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu rejestracyjnym w celu mojego ewentualnego uczestnictwa w realizowanych przez Spółkę (bieżących i przyszłych) rekrutacjach do badań klinicznych, które obejmuje także kontakt drogą elektroniczną (email, sms) i kontakt telefoniczny ze mną jako ochotnikiem do badań klinicznych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Biokinetica S.A. moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu rejestracyjnym (imię, nazwisko, dane kontaktowe) w celu wzięcia udziału w akcjach promocyjnych realizowanych przez Spółkę i otrzymania nagrody, które obejmuje także kontakt drogą elektroniczną (email, sms) i kontakt telefoniczny ze mną jako zarejestrowanym ochotnikiem do badań klinicznych. Jednocześnie informuję, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną Administratora dla uczestnika kampanii promocyjnej. Aktualna akcja promocyjna to "Ochotnik poleca ochotnika"

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Biokinetica S.A. drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie w powyższym formularzu adres e-mail informacji handlowych, dotyczących produktów i usług oferowanych przez Biokinetica S.A.

Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Biokinetica S.A. treści, dotyczących oferty Biokinetica S.A. na podany przeze mnie numer telefonu.

Zapoznałem się z klauzulą informacyjną Administratora dla ochotnika do badań klinicznych i oświadczam, że jest ona dla mnie zrozumiała.

Wypełnij poniższy formularz,
aby wziąć udział w badaniu klinicznym

Dziękujemy za zgłoszenie

Ukończenie procesu rejestracji nie powiodło się

Dane osobowe

Dane medyczne

Choroby

Dokumenty / załączniki

Wypełnij poniższy formularz, aby wziąć udział w badaniu klinicznym

Dziękujemy za zgłoszenie

Ukończenie procesu rejestracji nie powiodło się

Dane osobowe

Dane medyczne

Choroby

Dokumenty / załączniki

Wypełnij poniższy formularz,
aby wziąć udział w badaniu klinicznym